マイブレンド薬膳茶チェックシート(メール用)

≪薬膳茶®レイコヤマシタブレンド≫ (メール用チェックシート)

あなたの体調に合わせた薬膳茶をお作りするために、問診票にご記入くださいませ。

①おおまかな血圧:

②アレルギー: (アレルギーの有無、ある方は何のアレルギーか、またはその食物をお書きください)

③お名前:

生年月日:

ご住所:

④下項目のうち、該当するものを番号でお知らせください。

【冷えタイプ】
1.寒がり
2.足腰が冷える
3.靴下を履かないと寝れない
4.冷たいものを食べると下痢
5.暖かい飲み物が好き
6.胃腸が弱い
7.一日に10回以上トイレに行く
8.夜中にトイレで目が覚める   回数(     )回

【熱タイプ】
10.暑がりでよく汗をかく
11.冷たいものをガブガブ飲む
12.よく食べる
13.体格がよく声が大きい
14.尿の色が黄色く濃い
15.便が硬くてでにくい
16.胃痛や頭痛などの痛みが激しい
17.顔が赤い

【氣不足タイプ(気虚)】
20.疲れやすい
21.やる気が起こらない
22.会話や外出がおっくう
23.声が小さい
24.風邪をひきやすいし治りにくい
25.食後や日中もすぐに眠くなる
26.足腰がダルイ
27.朝起きるのがつらい

【イライラタイプ(気虚)】
30.イライラすることが多い
31.精神的ストレスがある
32.呼吸が速くて浅い
33.のどや胸がつかえる
34.なかなか寝付けない
35.緊張しやすい
36.お腹が張ってガスやゲップがよく出る
37.胸や脇が張る

【潤い不足タイプ(血虚)】
40.立ちくらみやめまいがする
41.皮膚が乾燥してカサカサする
42.髪がパサつく、白髪が増えた
43.爪が割れやすい
44.目の舌がピクピクする
45.足がつる
46.生理血の量が最近減った
47.ドライアイ、目がかすむ

【血行不良タイプ(瘀血)】
50.目の下のクマが目立つ
51.顔の色がくすむ
52.肌がガサガサする
53.同じ場所が刺すように痛む
54.顔、舌の色が紫がかっている
55.生理痛がきつい
56.子宮内膜症などの婦人科疾患がある
57.どのタイプにもチェックが入る

【のぼせタイプ(陰虚)】
60.ほてりやのぼせがある
61.口や喉が渇いて少しずつ水分をとる
62.手足がほてる
63.上半身熱く下半身冷たい
64.耳鳴りがよくする
65.空咳がよく出る
66.寝汗をかく
67.便がコロコロしている

【浮腫みタイプ(水滞)】
70.夕方になると靴がきつい
71.朝起きたとき「グー」がしにくい
72.雨や梅雨時期が苦手
73.汗をあまりかかない
74.胃もたれがする
75.下痢しやすい
76.尿回数が一日に5回以下
77.しゃべると唾が飛びやすい

以上です。ありがとうございました。